Anca

Artrosi d'anca
L'artrosi dell'anca è una delle più comuni forme di artrosi che colpisce prevalentemente il sesso femminile dopo i 60 anni. Nella maggior parte dei casi la causa rimane sconosciuta anche se sono stati identificati fattori genetici e anatomici che sembrano predisporre i soggetti alla malattia. In casi più rari la malattia è dovuta ad alterazioni anatomiche congenite (displasia congenita dell'anca ) o a traumi. Il trattamento moderno prevede una prevenzione efficace quando i primi segni della degenerazione dell'articolazione vengono individuati precocemente: rieducazione con metodi di riprogrammazione posturale, tonificazione e stretching dei muscoli periarticolari, trazioni di decoaptazione. Di recente sta riscuotendo vasti consensi il trattamento mediante visco-supplementazione articolare. Si tratta dell'iniezione, controllata con ecografo o raggi X, di un farmaco (acido ialuronico) nella articolazione. Il farmaco ha la proprietà di rendere più fluido l'ambiente articolare, quindi di lubrificare le superfici di scorrimento, e di nutrire la cartilagine ammalata.

 

Protesi di anca 

La sostituzione protesica dell'anca (protesi di anca) è una procedura chirurgica in cui l'articolazione dell'anca è sostituita da un impianto protesico. Si può sostituire tutta l’articolazione, oppure solo la porzione femorale (endoprotesi). E’ un intervento eseguito in genere per alleviare il dolore da artrosi, oppure per sostituire la parte affetta da frattura (comune nella popolazione anziana osteoporotica). La protesi totale prevede la sostituzione sia dell'acetabolo che della testa del femore, mentre l’emi-artroplastica generalmente sostituisce solo la testa del femore. La protesi d'anca è attualmente l’intervento ortopedico di maggior successo e affidabilità, con il 97% di pazienti soddisfatti dal risultato. 

Indicazioni

La protesi totale d'anca è più comunemente indicata per trattare l'insufficienza funzionale dell’anca da artrosi. Altre indicazioni includono l'artrite reumatoide, la necrosi avascolare, l’artrosi post-traumatica, la coxa profunda (un anomalo affondamento della testa del femore nel bacino), alcune fratture dell'anca, i tumori ossei benigni e maligni, l’artrosi associata a malattia di Paget, la spondilite anchilosante e artrite reumatoide giovanile. Gli obiettivi dell’intervento sono la scomparsa del dolore e il miglioramento della funzionalità dell'anca, e vi ci si giunge quando la terapia media e la fisioterapia si sono rivelate insufficienti.

Tecniche

Ci sono diversi tipi di accesso chirurgico all’anca, definite dalla loro relazione con il gluteo medio. Gli approcci sono posteriori (Moore), laterale (Hardinge o Liverpool), antero-laterale (Watson-Jones), anteriore (Smith-Petersen) e con l’osteotomia del grande trocantere. Non ci sono prove convincenti in letteratura a favore di un approccio piuttosto che un altro, ma il consenso generale dei chirurghi ortopedici va a favore sia dell’approccio modificato antero-laterale (Hardinge) che all’approccio posteriore (Moore).

Accesso posteriore

L'approccio posteriore (Moore) accede all’articolazione attraverso la parte posteriore, staccando il muscolo piriforme e i rotatori brevi esterni dal femore. Questo approccio offre un ottimo accesso all'acetabolo e conserva gli abduttori dell'anca. I critici citano un tasso di lussazione più alto, anche se la riparazione della capsula e il reinserimento dei rotatori esterni riduce questo rischio.

Accesso laterale

L'approccio laterale è comunemente usato per la sostituzione dell'anca. L'approccio richiede l'elevazione degli abduttori dell'anca (gluteo medio e piccolo gluteo) per accedere all’articolazione. Gli abduttori possono essere scostati dalla osteotomia del grande trocantere che poi viene riattaccato con cerchiaggi, oppure ci si può passare attraverso il tendine congiunto che poi viene riparato con una sutura al termine dell’intervento. Questa via, da noi utilizzate preferibilmente, può essere eseguita più modernamente riducendo l’estensione dell’incisione a 6-8 cm, grazie a strumenti che consentono di lavorare in spazi ridotti e minimizzare il danno ai tessuti muscolari. Questa tecnica non viene eseguita per motivi estetici, ma per consentire al paziente un recupero molto rapido, per cui riprende a camminare già 24-48 ore dopo l’intervento.

Accesso antero-laterale

L'approccio antero-laterale si esegue nell'intervallo tra il tensore della fascia lata e il gluteo medio.

Approccio anteriore

L'approccio anteriore utilizza un intervallo tra il muscolo sartorio e il tensore della fascia lata.

Approccio mini-invasivo

L’intervento chirurgico mini-invasivo cerca di ridurre i danni dei tessuti molli attraverso la riduzione delle dimensioni della ferita. Tuttavia si rischia di compromettere la precisione nel posizionamento delle componenti, per cui occorre una grande esperienza o l’impiego di un sistema di guida gestito da un computer (Computer Assisted Surgery o CAS).

Nel mondo le tecnologia ha reso disponibili molti sistemi di CAS che consentono sia la pianificazione pre-operatoria che la navigazione durante l’intervento sulla base di una TAC preoperatoria del paziente.

Preparazione all’intervento

Circa un mese prima dell’intervento il paziente viene sottoposto ad un day-hospital durante il quale vengono eseguiti tutti gli esami di laboratorio (ematici ed urine), le radiografie del torace e del bacino, l’ECG con visita cardiologica, che vengono poi valutati nello stesso giorno da un anestesista, il quale esprime il parere, sulla base di scale di rischio, sulla operabilità del paziente. Viene valutata anche la riserva di sangue del paziente, per decidere se procedere ad una auto-trasfusione (il proprio sangue viene depositato nell’emoteca per poter essere poi riutilizzato durante o dopo l’intervento), oppure ricorrere a sangue di donatore. L’ematologo può anche consigliare il paziente di assumere ferro o altri farmaci che aiutano la formazione dell’emoglobina. Periodicamente gli ospedali offrono un incontro per gruppi di pazienti che saranno sottoposti ad intervento di protesi, durante il quale vengono fornite molte informazioni, vengono addestrati i pazienti all’uso dei bastoni canadesi, e vengono spiegati i tempi e le modalità di recupero, comprese le attività che andranno evitate per i tre mesi successivi all’intervento. Viene incoraggiato un programma di ginnastica di potenziamento muscolare per i muscoli glutei e quadricipite femorale per il mese che precede l’intervento, allo scopo di portare il paziente a riguadagnare l’autonomia post-operatoria nel più breve tempo possibile.

Il ricovero e l’intervento

Il ricovero avviene solitamente il giorno prima dell’intervento. Il paziente entra in ospedale provvisto delle calze elastiche anti-trombosi, dei bastoni canadesi ed eventualmente di altri presidi (alza-water, ecc.). Il digiuno da solidi e liquidi comincia dalla mezzanotte precedente l’intervento. Dopo l’intervento il paziente viene trasferito in una zona dedicata al controllo dei parametri vitali per due-tre ore, dopo di che torna nella propria stanza. Il giorno successivo di solito vengono rimossi i drenaggi ed il catetere vescicale, ed il paziente viene aiutato mettersi seduto in poltrona. Dal secondo giorno inizia la riabilitazione vera e propria con i primi esercizi di deambulazione assistita dai fisioterapisti e con i bastoni canadesi.

Protesi utilizzate

Le protesi comunemente utilizzate prevedono l’impiego di leghe di titanio, un metallo che ha un comportamento meccanico molto simile all’osso umano, per resistenza ed elasticità. In alcuni casi, quando il tessuto osseo del paziente è molto povero, il chirurgo può decidere di utilizzare il cosiddetto “cemento”, una sostanza plastica definita polimetil-metacrilato (PMMA) che ha la capacità di ancorare solidamente il metallo della protesi all’osso. La scelta più importante viene fatta sui materiali che dovranno costituire l’articolazione vera e propria, cioè la testa del femore e la coppa (acetabolo) che ospiterà la testa. Tradizionalmente si impiegano teste in acciaio e cotili in polietilene ad alto peso molecolare, una plastica particolarmente resistente e liscia, negli ultimi anni addizionata di vitamina E che ne aumenta la resistenza e la durata nel tempo. Purtroppo nonostante la tecnologia abbia prodotto polietilene sempre più resistente, esso ha comunque un grado di usura che produce detriti. Questi frammenti possono scatenare una reazione infiammatoria dell’osso, con il rischio che si riassorba intorno alla protesi, determinandone il fallimento. Per questo motivo sono state studiati materiali alternativi. E’ stato proposto l’uso di metallo, ma di recente sono stati sollevati dubbi sul potenziale rischio di sviluppare danni dal rilascio di ioni metallici (in particolare cromo e cobalto, costituenti le leghe utilizzate per produrre le protesi). Per questi motivi oggi i chirurghi ortopedici adottano un criterio di prudenza nell’uso dell’accoppiamento metallo-metallo. Da circa 40 anni è stato introdotto l’uso di ceramiche particolarmente resistenti, che possono sostituire sia il metallo usato per la testa che il polietilene usato per l’acetabolo. Queste ceramiche offrono una significativa riduzione nella produzione di detriti, poiché il loro grado di usura è centinaia di volte inferiore al polietilene, Il prezzo da pagare è una relativa maggiore fragilità che espone il materiale ceramico ad un rischio aumentato di rottura in seguito a traumi di una certa entità. Per questo motivo ai pazienti operati di protesi di anca viene sconsigliata la pratica di sport ad alto impatto, come la corsa, il calcio, il rugby, il basket.

Riabilitazione

Dopo 3-4 giorni di ricovero nel reparto ortopedico, il paziente viene trasferito nel reparto di fisiatria, dove comincia la riabilitazione intensiva. Questo periodo dura circa 3 settimane, durante le quali il paziente riacquista man mano l’autonomia della deambulazione e dei gesti e movimenti essenziali per lo svolgimento della vita quotidiana. Il recupero è più rapido quanto più il paziente si è preparato nei mesi precedenti con una ginnastica adeguata.

Controlli

La rimozione dei punti di sutura avviene dopo circa 2 settimane, quindi mentre il paziente è ancora ricoverato in ospedale. Il primo controllo con radiografie dell’anca operata viene eseguito dal chirurgo ad 1 mese dall’intervento, a cui seguono con la stessa modalità controlli a 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e poi ogni anno successivo al primo. Solo in questo modo possono essere rilevate in tempo eventuali anomalie di funzionamento della protesi o usure precoci degli elementi.