Caviglia e piede

ALLUCE VALGO
L’alluce valgo o abdotto valgo è caratterizzato dalla deviazione del I° dito verso le altre dita, spesso accompagnata da sovrapposizione, o sottoposizione al II° dito o facendo deviare anche questo verso l’esterno.

L’articolazione corrispondente diventa pronunciata, spesso è dolente e può presentare ipercheratosi/tilomi (=callosità) e/o borsiti (=infiammazioni delle borse) per il conflitto con le calzature, che è opportuno sottoporre a trattamento podologico.
Spesso il movimento dell’alluce si riduce progressivamente, fino a portare anche ad un hallux limitus/rigidus.

In genere le cause dell’alluce valgo sono legate alla familiarità, all’utilizzo di calzature inadeguate (specie se a punta), e/o a problemi biomeccanici (sindorme pronatoria).

Per proteggere le sporgenze ossee dai conflitti con le calzature e/o borsiti possono essere realizzate ortesi digitali specifiche.

ortesi digitale

Alluce valgo e II° dito a martello e sovrapposto a I° e III° dito

Nel caso in cui si riscontrasse una sindrome pronatoria, è opportuno che essa venga compensata con dei plantari in modo da agire prevenendo o rallentando l’evoluzione in valgismo dell’alluce.
Quando un alluce valgo pronunciato ed associato a dita a martello presenta dolore a livello metatarsale, i plantari avranno anche lo scopo di distribuire meglio il carico e dare comfort.

CONSEGUENZE LOCALI

DEGENERAZIONE ARTICOLARE E BORSITE

Sono costituite sia da disturbi localizzati al piede, sia da ripercussioni posturali alle articolazioni soprastanti. Nel piede affetto dall’ alluce valgo, il primo metatarso si apre a ventaglio e contemporaneamente diviene ipermobile sollevandosi verso l’alto per reazione al contatto con il suolo. La prominenza metatarsale urtando inoltre contro la calzatura la deforma, creando un conflitto con la scarpa, responsabile di fastidiose borsiti che con il tempo possono ulcerarsi e infettarsi.

METATARSALGIE

Il sollevamento dorsale del primo metatarsale, che normalmente sopporta il doppio del carico rispetto agli altri, provoca la cosiddetta sindrome da insufficienza del primo raggio, con sovvertimento strutturale dell’avampiede e sovraccarico del secondo e terzo raggio. Clinicamente tale alterazione si manifesta con comparsa di dolore e callosità a livello delle teste metatarsali centrali. La spinta dell’alluce contro le dita ne provoca con il tempo il loro incurvamento. Quando tale atteggiamento persiste nel tempo, la deformità si struttura, dando vita al cosiddetto dito a martello. Inoltre la spinta laterale e dorsale esercitata dall’alluce, crea la perdita dei rapporti anatomici della base del dito con il metatarso corrispondente, fino alla completa lussazione. Clinicamente ciò si manifesta con comparsa di dolore a livello metatarso falangeo e ulteriore sovraccarico della testa metatarsale, per la perdita di contatto con il suolo da parte del dito.

CONSEGUENZE POSTURALI

L’ipermobilità del primo raggio metatarsale fa si che esso, ad ogni passo , sotto l’azione del carico si sollevi verso l’alto, appiattendo così l’arco longitudinale interno e provocando la rotazione verso l’interno del piede (pronazione). Questo movimento di pronazione si trasmette attraverso le articolazioni dell’arto inferiore a tutto l’apparato muscolo scheletrico, influenzando la postura, cioè l’allineamento dei vari segmenti corporei lungo la linea di gravità.
Trascinato dalla torsione del piede l’arto inferiore ruota internamente, provocando attraverso i legamenti dell’anca l’inclinazione in avanti del bacino, che a sua volta modifica la curvatura della colonna aumentando la curva lombare (iperlordosi). Questo assetto posturale crea delle incongruenze articolarii dando vita a delle manifestazioni cliniche che caratterizzano i pazienti affetti da alluce valgo. Si può infatti parlare di una vera e propria sindrome da alluce valgo che si caratterizzza da:

Tendenza al valgismo delle ginocchia con dolore della faccetta rotulea interna del ginocchio
Rigidità delle anche con limitazione della loro rotazione interna
Accentuazione della curva lombare con presenza di lombalgia cronica

TRATTAMENTO

Si distinguono due modalità principali di trattamento: conservativo e chirurgico.
Il trattamento conservativo è volto esclusivamente ad attenuare la sintomatologia dolorosa, ma non è in grado di correggere la deformità. Tale trattamento consiste nell’uso di calzature adeguate, a tomaia morbida e pianta larga e con tacco non superiore ai 4 cm. L’utilizzo di plantari può essere indicato nelle deformità lievi, nelle quali si associa metatarsalgia. Nelle deformità più gravi l’uso di plantari può contenere la sintomatologia, ma, riducendo lo spazio all’interno della calzatura, può peggiorare il conflitto meccanico a livello della testa metatarsale e/o delle dita piccole.

L’uso di spaziatori o di divaricatori interdigitali non ha un’ef cacia clinica dimostrata, se si eccettua la riduzione del conflitto fra primo e secondo dito.
Per il trattamento chirurgico sono state descritte più di 100 tecniche di correzione eseguite sui tessuti molli e/o sull’osso e la scelta della metodica più appropriata deve tener conto dei fattori clinici e radiogra ci sopra elencati. Sostanzialmente gli interventi di correzione possono essere così suddivisi:

  1. parti molli;

  2. artroplastiche;

  3. osteotomie M1:

    • distali;
    • prossimali;
    • metadiafisarie;

  4. osteotomie F1;

  5. artrodesi.

Tali tecniche, che possono anche essere variamente combinate tra loro, hanno l’obiettivo di correggere la deformità attraverso la riduzione dell’angolo intermetatarsale, dell’angolo di valgismo, la correzione dell’orientamento articolare, la riduzione dei sesamoidi al di sotto della testa del 1° metatarsale, l’asportazione della borsite e della pseudoesostosi della testa del 1° metatarsale. Vengono spesso utilizzati mezzi di sintesi che possono essere metallici o in materiali riassorbibili, possono essere interni (viti, cambre) o esterni (fili di K). I mezzi di sintesi interni sono, solitamente, a permanenza, mentre quelli esterni vengono rimossi alcune settimane dopo l’intervento; nei casi di artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea o metatarso-1° cuneiforme, infine, possono essere impiegate placche e viti.
Accanto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, che prevede incisioni ampie per effettuare osteotomie e liberazioni delle parti molli, recentemente si è affermata quella mininvasiva.
La chirurgia mininvasiva (MIS) è definita come la chirurgia eseguita attraverso la più piccola incisione necessaria per eseguire la tecnica correttamente e con il minor impegno delle strutture ossee, articolari, tendinee e cutanee.
Nel caso specifico dell’alluce valgo il chirurgo esegue una o più piccole incisioni, controllando l’esecuzione delle osteotomie tramite radioscopia nelle tecniche o visualizzazione diretta. I segmenti sede di osteotomia possono essere fissati nella posizione desiderata utilizzando placche, viti o li metallici temporanei. Il trattamento prevede quindi l’uso di apposite calzature in grado di permettere il carico mantenendo il piede nella posizione corretta fino alla completa guarigione. Se sono stati utilizzati li metallici per l’osteosintesi temporanea, questi ultimi vengono rimossi circa 4-6 settimane dopo l’intervento chirurgico correttivo. In letteratura sono descritte la tecnica di Bosch, la PDO (Percutaneous Distal Osteotomy) e la SERI (Simple, Effective, Rapid, Inexpensive), le prime 2 con approcci percutanei puntiformi, la terza con un approccio mininvasivo attraverso una incisione di 7-10 mm. Queste 3 tecniche eseguono in sostanza una analoga osteotomia distale del primo metatarsale con dislocazione laterale del frammento epifisario della testa metatarsale e stabilizzazione della correzione con un singolo filo di K. in posizione paraostale sull’alluce e sul frammento epifisario distale, endomidollare nel primo metatarsale. Queste tecniche rispettano i principi biomeccanici delle osteotomie distali “tradizionali” eseguite cielo aperto sec. le tecniche descritte da Austin, Mitchell e da Lamprecht-Kramer, senza richiedere alcun tempo di liberazione delle parti molli sul versante articolare laterale.

 

Quale tecnica scegliere per l'intervento?

A questa domanda non si può dare una risposta organica e definitiva; ogni chirurgo conosce bene la tecnica che ha imparato e che utilizza comunemente, per questo è in grado di prevenire le complicanze ed ottenere il miglior risultato possibile. Per questa ragione, confortati anche dalla letteratura scientifica sul tema, non si può esprimere un giudizio assoluto e definitivo su quale tecnica (tradizionale  mini-invasiva) dia i risultati migliori, perché essi dipendono dall'esperienza del chirurgo e, soprattutto nel piede, da una serie di fattori come la genetica, la conformazione anatomica, il peso, il modo di camminare, l'uso delle calzature ecc. E' importante discutere con il chirurgo sui risultati attesi e le possibili complicanze, il rischio di recidiva ecc. Una regola vale per tutti: non si deve mai operare un alluce valgo per migliorare solo l'estetica: si rischia di trasformare un alluce brutto ma non dolente, in un alluce esteticamente gradevole ma che fa male. L'unico motivo per cui si deve scegliere la chirurgia è la comparsa di sintomi nel piede o nei segmenti sovrastanti (caviglia, ginocchia ecc.).

 

DITA A MARTELLO
Con il termine “dita a griffe / martello” si indica una varietà di posizioni anomale delle dita che possono essere strutturate cioè che le dita non possono cambiare neanche se vengono trazionate (deformità) o riducibili(atteggiamento).

Le dita si mostrano piegate e/o sovrapposte o sottoposte ad altre dita, con diversi gradi.

Quando un dito è a martello, subisce spesso il conflitto con la calzature, specie se questa è a punta e presentano ipercharatosi/tilomi (=callosità) e/o borsiti.

Specifiche ortesi digitali
A queste situazioni, spesso si associa una contemporanea sporgenza a livello della pianta del piede, della teste metatarsali corrispondenti alle dita che sono a martello. Ciò frequentemente è accompagnato da dolore, con metatarsalgia da sovraccarico e comparsa di ipercheratosi/tilomi plantari. Specifici plantari possono alleviare la sofferenza e permettere una vita normale.

Quando un dito è piegato, spesso appoggia al suolo con l’unghia; questa quindi subirà microtraumi ripetuti che porteranno, specie nelle persone predisposte, ad alterazioni più o meno permanenti delle unghie quali onicogrifosi e pachinichia (=aumento dello spessore), cambio di direzione di crescita, onicolisi (=scollamento), onicofosi (=callosità alle unghie), ecc. 

ALLUCE RIGIDO (HALLUX RIGIDUS) e HALLUX LIMITUS
Quando il movimento dell’alluce risulta assente o limitato e non si riesce a piegare il dito in direzione del dorso della gamba, si parla di alluce rigido/limitus. E’ una condizione abbastanza frequente che può causare dolore. Infatti l’alluce dovrebbe piegarsi per permettere la normale deambulazione: forzato a compiere questo movimento che non riesce più a fare, si può scatenare il dolore. Spesso l’hallux limitus/rigidus si trova associato all’alluce valgo.
E' possibile realizzare dei plantari specifici per queste situazioni, migliorando l’appoggio plantare, la deambulazione ed il dolore.

Nell’alluce rigido spesso è visibile un ingrossamento dell’articolazione corrispondente, sia dorsalmente che lateralmente, segno dell’alterazione della stessa.
Per proteggere le sporgenze ossee dai conflitti con le calzature e/o borsiti (=infiammazioni delle borse), realizza ortesi digitali mirate.