Colonna lombare

Artrosi della colonna La colonna vertebrale è esposta a notevoli carichi, anche "silenziosi", come quando assumiamo posizioni sbagliate sula lavoro o in auto, e pertanto alcune articolazioni vengono sollecitate in modo abnorme, generando fenomeni di invecchiamento precoce. L'artrosi della colonna cervicale, fonte di dolore, cefalee, disturbi dell'attenzione, vertigini, disturbi visivi, è una delle cause di maggior disagio nei lavoratori dei nostri tempi, anche per la diffusione dell'uso dei computer che costringono a mantenere delle posture scorrette per tempi lunghi. L'artrosi lombare rappresenta una delle tante cause di mal di schiena cronico, il tipo di dolore più frequente dopo il mal di testa. Una corretta diagnosi ed un trattamento precoce sono capaci di risolvere i disturbi e rallentare notevolmente il progredire dell'artrosi.

 

LA COLONNA VERTEBRALE LOMBARE SANA

Figura 1 Sciatica

Anatomia generale

La colonna vertebrale lombare si trova tra il torace e il bacino nella parte posteriore dell’addome. È una struttura molto solida che sostiene i nervi che si irradiano nelle gambe, nell’intestino e nella vescica. È costituita da cinque ossa, le vertebre, collegate insieme da dischi e legamenti che permettono la mobilità del tronco.

La colonna vertebrale è costituita da numerose piccole ossa chiamate vertebre. Le vertebre sono separate da dischi che permettono alla colonna vertebrale di piegarsi (vedere l’illustrazione seguente). La struttura delle vertebre e dei dischi è sostenuta lungo tutta la sua lunghezza da muscoli e legamenti. Il midollo spinale passa attraverso il centro di ciascuna vertebra, trasportando i nervi che collegano il cervello al resto del corpo.

I tessuti molli della colonna lombare indicano semplicemente le parti non ossee. Nella parte posteriore della colonna, le vertebre sono collegate da muscoli potenti, legamenti e tendini. I dischi sono articolazioni speciali, molto robuste, nella parte anteriore della colonna. Nella parte posteriore della colonna si trovano articolazioni più piccole denominate faccette articolari. Tutte queste articolazioni permettono un certo grado di movimento.
 
 
 


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INTRODUZIONE

Il dolore percepito alla radice di un nervo proviene da un nervo della schiena. Poiché i nervi trasmettono i segnali responsabili della sensibilità e del controllo dei muscoli, se lesi possono causare dolore, intorpidimento, aumento della sensibilità e debolezza muscolare. Il dolore è spesso percepito nella zona del corpo innervata da un nervo. I nervi delle gambe e delle braccia sono spesso interessati da tali disturbi.

Il dolore derivante dai nervi lombari (spesso chiamato sciatica) è generalmente avvertito sotto il ginocchio. Il dolore dorsale è solitamente percepito tra le costole inferiori e i glutei. In molti casi, esiste un’associazione di dolore alla schiena e alla gamba. Nella sciatica, il dolore alla gamba è peggiore del dolore alla schiena. Una sciatica è generalmente causata da un prolasso discale (spostamento di un disco), ma sono note altre cause. Talvolta, il dolore neuropatico può essere causato da condizioni quali il diabete o perfino infezioni quali il fuoco di sant’Antonio.

La nevralgia brachiale (dolore del nervo nel braccio) è molto simile alla sciatica, ma proviene dai nervi del collo. Il dolore radicolare è il termine medico per descrivere il dolore che deriva principalmente dalla radice di un unico nervo.

Queste informazioni sono destinate alle persone che soffrono generalmente di dolore neuropatico piuttosto che di dolore dorsale. Molto spesso, il dolore neuropatico e il dolore dorsale sono contemporaneamente presenti. Se il dolore in un arto è peggiore del dolore dorsale, è probabile che sia di origine nervosa.
 
 
 


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ALCUNI SCHEMI CLASSICI DI DOLORE NEUROPATICO NELLA GAMBA

Figura 2 Sciatica

 

Molti pazienti saranno in grado di riconoscere un dolore neuropatico consultando questo grafico, ma è necessario ricordare che questa è solo una parte della diagnosi di dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico può avere un’intensità da moderata a grave. Talvolta presenta caratteristiche specifiche, per esempio bruciore o formicolio. Alcuni pazienti sperimentano un aggravamento se tossiscono o starnutiscono. Il dolore può peggiorare in alcune posizioni ed essere sopportabile in altre. Alcune attività come passeggiare o andare in bicicletta possono alleviare il dolore, mentre la posizione seduta o coricata può aggravarlo.

Oltre al dolore, possono essere interessate anche altre funzioni nervose. L’intorpidimento o l’alterazione della sensibilità è comune. Può essere presente anche una debolezza muscolare.

Una debolezza nervosa di S1 può interessare il muscolo del polpaccio o i muscoli intorno alla caviglia esterna, causando uno zoppicamento.
Una debolezza nervosa di L5 talvolta incide sulla capacità di sollevare l’alluce.

Una debolezza nervosa di L4 può interessare i muscoli che sollevano il piede; una debolezza grave prende il nome di “caduta del piede”.

Molti episodi di sciatica, anche se allarmanti, migliorano spontaneamente in breve tempo.
 
 
 


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GUARIGIONE

Quando si verifica un prolasso (oppure uno spostamento), il disco perde il suo normale nutrimento liquido e quindi si restringe piuttosto rapidamente.

Il prolasso discale può essere rappresentato come un pezzo di carne o pesce fresco lasciato su un piatto, che si raggrinzisce e si accorcia.

La parte del disco che rimane all’interno spesso si ripara spontaneamente.

Con il passare degli anni, i dischi diventano più rigidi e hanno meno collagene, per questo motivo i prolassi discali sono meno comuni nelle persone anziane.

Il modo migliore per affrontare questo problema è fare esercizio fisico moderato, mantenersi attivi, evitare di proteggersi eccessivamente e condurre una vita per quanto possibile normale.
 
 
 


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DIAGNOSI

Nelle fasi iniziali, la maggior parte dei pazienti può rivolgersi semplicemente al proprio medico di medicina generale. La diagnosi si basa principalmente sui sintomi e sulla visita iniziale.

Alcuni dati comunemente riscontrati durante la visita sono i seguenti.

I movimenti della colonna producono dolore in un arto. Per esempio, nel caso del dolore alla radice del nervo lombare (sciatica), l'atto di piegarsi in avanti per toccare la punta dei piedi irradia il dolore nella gamba.

Le procedure di stiramento del nervo irradiano il dolore lungo l’arto.

Semplici test funzionali del nervo (per esempio, test della potenza, del riflesso e test sensoriali) aiutano a identificare il nervo responsabile del dolore. I professionisti del settore sanitario eseguono questi test come parte integrante della diagnosi.

La gravità del dolore alla radice di un nervo NON dipende dalla grandezza del disco e può variare notevolmente. L’ansia e la paura spesso aggravano il dolore. Per comprendere come gestire al meglio la sciatica, è necessario disporre di informazioni adeguate.

La sciatica generalmente migliora spontaneamente, l’unica situazione che rappresenta un’emergenza è quando è presente un intorpidimento tra le gambe o la difficoltà a controllare la vescica o l’intestino.
 
 
LA PERDITA DELLA SENSIBILITÀ TRA LE GAMBE E INTORNO AI GLUTEI
O LA PERDITA DI CONTROLLO DELL’INTESTINO E DELLA VESCICA
O ENTRAMBI

COSTITUISCONO UN’EMERGENZA, ALQUANTO RARA, CHE RICHIEDE CURE IMMEDIATE.

TALE SINTOMATOLOGIA PRENDE IL NOME DI SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
 
 

PUNTI PRINCIPALI RELATIVI AL DOLORE NEUROPATICO

  • Il dolore si irradia alla gamba o al braccio, generalmente sotto al ginocchio o al gomito.
  • Il dolore è spesso associato a un’alterazione della sensibilità, formicolio, bruciore o intorpidimento.
  • Il dolore nella gamba o nel braccio persiste per lunghi periodi.
  • La tosse e lo starnuto possono aggravare il dolore nell’arto.
  • Il dolore nell’arto è il dolore principale.

Cosa si intende per prolasso discale?

I dischi intervertebrali hanno un corpo centrale gelatinoso (nucleo polposo), che può fuoriuscire da una lacerazione nella cartilagine dura del disco (annulus fibrosus).

Il materiale gelatinoso comprime quindi la radice del nervo infiammandola e causando dolore nell’area dell’arto innervata dal nervo.
 
PROGNOSI
Fortunatamente, molti episodi hanno un decorso breve. I rimedi farmacologici e terapeutici possono essere d’aiuto, ma generalmente la remissione non è immediata. Deve verificarsi una guarigione naturale. La maggioranza dei pazienti migliora entro 6 settimane dall’esordio dei sintomi nell’arto.

Entro 13 settimane, la maggioranza dei pazienti mostra un netto miglioramento e un ritorno a un condizione quasi normale, ma sintomi di lieve entità possono talvolta persistere per molti mesi.

Il dolore che si “centralizza” o si allontana dall’arto verso la colonna è un segno di miglioramento.
 

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

I farmaci sono utilizzati per alleviare il dolore e possono migliorare la qualità della vita durante il processo di guarigione.

I farmaci efficaci comprendono i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli antidolorifici, gli antinevralgici e (se sono presenti spasmi) i miorilassanti. Per ulteriori informazioni, consultare la brochure “Trattamenti farmacologici di routine per i problemi dell’apparato muscolo-scheletrico”.

Non tutti questi farmaci sono sempre necessari. La decisione definitiva su quali farmaci assumere deve essere presa dal medico di base/medico ospedaliero. Molto spesso, un’associazione di farmaci diversi assunti regolarmente può offrire una protezione contro il dolore. È una soluzione più utile rispetto alla semplice assunzione di una compressa quando il dolore è molto forte. Prevenire il dolore è più facile che eliminarlo quando si è già presentato.

Un tipo di farmaco di uno dei 3 gruppi principali può essere associato a un farmaco degli altri gruppi.
  • Antinfiammatori: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
  • Analgesici semplici: paracetamolo, co-codamol, co-didramol
  • Antinevralgici: amitriptilina, gabapentin
 
FISIOTERAPIA E TERAPIA MANUALE
La valutazione e le raccomandazioni riguardanti la postura e lo stile di vita corretti sono generalmente forniti all’esordio dell’attacco. In alcuni casi, la terapia manuale può perfino aggravare i sintomi e non essere di grande aiuto.

Se il dolore all'arto è praticamente sparito, allora tale trattamento può essere considerato per allentare le rigidità residue e per riattivare progressivamente e ristabilire tutte le funzionalità dorsali.

Alcuni esercizi sono a volte di grande utilità. Gli esercizi di McKenzie sembrano alleviare il dolore alle gambe di alcuni pazienti.
 
 
TERAPIA INIETTIVA
La terapia iniettiva è generalmente indicata solo se il problema non si risolve dopo un periodo di tempo appropriato.

Questi trattamenti possono essere erogati da molti specialisti, inclusi i reumatologi, gli anestesisti specializzati nella gestione del dolore, i radiologi e i chirurghi ortopedici.

Le due tecniche iniettive impiegate più di frequente sono:

1. Le iniezioni epidurali nello spazio che circonda i nervi della colonna e il canale rachideo. Possono essere lombari o caudali.

2. Le iniezioni nel canale radicolare sono più specifiche per il nervo interessato e richiedono un controllo radiografico per determinare il punto in cui il nervo irritato esce dalla colonna. Queste iniezioni sono talvolta chiamate peri-radicolari o epidurali foraminali.

Entrambe le tecniche iniettive hanno lo scopo di alleviare il dolore e l’infiammazione del nervo, mentre ha luogo la guarigione naturale. Queste possono essere ripetute al bisogno. I metodi sembrano entrambi sicuri. Le complicanze sono rare, ma possono comprendere l’infezione o la lesione dei nervi o dei vasi sanguigni.
 
 
 TRATTAMENTI INEFFICACI O POTENZIALMENTE PERICOLOSI 
  • Trazione
  • Manipolazione della colonna in anestesia

 

La maggioranza dei pazienti migliora senza intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, il dolore regredisce nel tempo.

L’intervento chirurgico può essere molto utile se il dolore non si stabilizza con le misure più semplici. L’operazione è il modo più affidabile per ridurre velocemente il dolore alla gamba, ma la chirurgia presenta alcuni rischi associati.

Il risultato dell’intervento chirurgico dipende dal quadro clinico specifico e alcuni pazienti non sono adatti.

L’intervento chirurgico riguarda il dolore nella gamba. Non sembra influire sulla possibilità di futuri attacchi di sciatica. È più efficace per il dolore piuttosto che per l’intorpidimento o la debolezza. L’intorpidimento normalmente non causa molti problemi.

Dopo l’intervento chirurgico, il 75% dei pazienti affetti da sciatica mostra un netto miglioramento, il 20% mostra miglioramento ma presenta ancora sintomi minori persistenti, approssimativamente il 5% non ha tratto giovamenti e approssimativamente l’1% lamenta peggioramenti.

Possono verificarsi complicanze, che includono le complicanze generali associate a tutti gli interventi e le complicanze specifiche relative alla colonna vertebrale.

Il tasso di mortalità a 30 giorni dall’intervento, nell'ambito di un vasto studio, era dello 0,5 per 1000, ovvero un rischio dello 0,05%.

Una lacerazione durale è una rottura del rivestimento del canale rachideo e può provocare una perdita di liquido spinale. Questo avviene in circa il 3% delle operazioni. Solitamente questo non comporta complicanze a lungo termine.

Le infezioni si possono verificare, ma sono rare. Un’infezione grave si verifica in meno dell’1% dei casi. Sono inoltre possibili lesioni ai nervi e coaguli di sangue nella colonna vertebrale o nei polmoni.

Complicanze serie quali la morte o la paralisi sono possibili, ma sono fortunatamente rare. Una complicanza catastrofica di questo tipo può verificarsi con un rischio di 1 su 400 o 500 casi. Ciascun soggetto deve valutare con il chirurgo i rischi e i benefici del trattamento chirurgico e non chirurgico.

 

Chirurgia discale

Durante l’operazione, si rimuove la parte del disco che irrita la radice del nervo.

Di solito l’intervento richiede una notte di degenza in ospedale. La durata del ricovero per questo tipo di intervento chirurgico è diminuita sostanzialmente negli ultimi dieci anni in quasi tutti i paesi.

Un recente studio in Svezia di 25.000 casi di intervento chirurgico ha riscontrato un rischio di essere sottoposti a un successivo intervento di sciatica entro dieci anni dal primo pari a solo il 7%, la stessa percentuale di rischio riscontrata senza l’intervento chirurgico. Un secondo ricovero in ospedale e una seconda operazione erano più frequenti nei primi anni dopo l’intervento. Più precisamente, il rischio di un successivo intervento a un anno e a 10 anni era rispettivamente del 5% e del 10%.
 
 
 

Figura 3 Sciatica

 
DOPO L’INTERVENTO
Attualmente, le raccomandazioni sono generalmente di muoversi e ritornare rapidamente a una vita normale. Sembra che le raccomandazioni del passato di tornare lentamente a una vita normale, nell’arco di 12 settimane, fossero eccessivamente prudenti.

Alcuni chirurghi possono consigliare specifici programmi di esercizi per i propri pazienti.

Il programma può prevedere camminate brevi e frequenti già poco dopo l’intervento, quindi percorsi in bicicletta e nuoto entro 2 settimane. Questo sarà seguito da un ritorno a un lavoro di tipo impiegatizio entro 3 settimane, a un lavoro manuale leggero entro 4-6 settimane, senza sollevare pesi superiori a 10 kg.

Il ritorno a un’attività piena e illimitata è previsto a 12 settimane, incluso il lavoro manuale pesante e gli sport di contatto fisico.

Generalmente, è possibile riprendere a guidare quando si è in grado di camminare a passo rapido per 400 metri (generalmente 3 settimane dopo l’operazione). Nei primi 3 mesi, è consigliabile non superare gli 800 km di guida per settimana.

CONSIGLI GENERICI
Di seguito è presentato un elenco di misure da seguire e da evitare, per comprendere e gestire il dolore dorsale.
 
 
DA SEGUIRE
  • Assumere regolarmente antidolorifici per controllare il dolore. Gli antinfiammatori possono essere molto utili e devono essere assunti, se possibile.
  • Mantenersi il più possibile attivi; il riposo non accelera la guarigione.
  • Restare al lavoro o tornare al lavoro appena possibile. Il dolore sarà presente indipendentemente dal fatto di lavorare e le attività normali non rallenteranno la guarigione.
  • Non pensare al dolore; le attività ricreative, il lavoro o un hobby aiutano a distrarre la mente dal dolore per avvertire meno la necessità di antidolorifici.
 
 
 

DA EVITARE

  • Non avere paura del dolore. (Provare dolore non significa stare male).
  • Non arrendersi. Una minore attività favorisce la debolezza e la rigidità.
  • Non farsi prendere dal panico se il dolore aumenta, durante il periodo/processo di guarigione sono possibili lievi ricadute, molto frequenti.
  • Non subire il dolore, prendere subito un antidolorifico per potere riprendere il movimento più presto. I semplici antidolorifici non mascherano il dolore, non permettono di ferirsi o farsi male accidentalmente.
 
 
 

PUNTI CHIAVE

  • Il dolore neuropatico di solito guarisce spontaneamente.
  • I farmaci e i cambiamenti di stile di vita possono aiutare a migliorare la qualità della vita durante la guarigione.
  • Solo un numero ridotto di pazienti, che non guarisce nel periodo di tempo previsto, deve recarsi in ospedale per eseguire esami e altri interventi.
  • Molte discopatie guariscono con il tempo e le recidive sono rare.

 

IL RACHIDE LOMBARE SANO

Il rachide lombare è la parte della colonna vertebrale situata tra il bacino e la gabbia toracica. È costituito da cinque vertebre lombari. Ciascuna vertebra comprende un corpo vertebrale e un arco vertebrale che è collegato al corpo vertebrale corrispondente tramite due peduncoli. I collegamenti ossei sono posteriori: i processi spinosi (l’osso che attraversa il centro della schiena), la coppia di processi trasversi e i processi articolari. I processi trasversi svolgono la funzione di supporti per il fissaggio dei muscoli, mentre i processi articolari rappresentano le articolazioni bilaterali posteriori, che collegano ciascuna vertebra alla vertebra adiacente. Questo permette il movimento del disco intervertebrale corrispondente sulla parte anteriore della colonna vertebrale.
 
 
 

Fig 1

 
 

Fig 2

 
 

I dischi intervertebrali, le capsule articolari e i legamenti mantengono unite le vertebre e controllano l’ampiezza del movimento segmentale. La parete posteriore della vertebra, l’arco osseo e il ligamento giallo che si estendono da un arco al successivo formano un tubo (canale rachideo) contenente l’estremità del midollo spinale e il nervi spinali. Ciascun segmento comprende due aperture laterali attraverso le quali fuoriescono le radici dei nervi corrispondenti verso la periferia.
 
 
 

Fig 3

 
 


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PATOLOGIA DEL RACHIDE LOMBARE

 
 

Modificazioni degenerative del rachide lombare

Osservazioni generali

Le funzioni principali del rachide lombare sono di proteggere i nervi spinali e di facilitare gran parte dei movimenti del tronco. I cinque corpi vertebrali lombari mantengono la distanza e trasmettono i carichi dal torace al bacino e svolgono la funzione di supporti per il fissaggio dei muscoli.

Il movimento e il carico generano modificazioni adattative dei tessuti nel corso della vita. Queste modificazioni includono la perdita di elasticità dei tessuti, lo sviluppo di osteofiti e la calcificazione dei legamenti. Di conseguenza, le strutture intorno al canale rachideo aumentano di volume, riducendo così lo spazio disponibile per le radici dei nervi nel canale o i passaggi per le radici. Questo effetto è talvolta enfatizzato da uno spostamento vertebrale anteriore (spondilolistesi degenerativa) causato da un’insufficienza delle faccette dovuta all’usura.

Il restringimento del canale rachideo prende il nome di stenosi spinale.
 
 
 

Fig 4

 
 

Fig 5

 
 

Fig 6

 
 

Fig 7

 
 


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DEGENERATIVE DEFORMITY: ROTATIONAL SPONDYLOLISTHESIS

 
 

Fig 8

 
 


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EPIDEMIOLOGIA DI UNA DEGENERAZIONE DEL RACHIDE LOMBARE

Una modificazione degenerativa è una risposta fisiologica corporea che si verifica nel corso della vita di un adulto. Perciò, in funzione dell’età e delle attività svolte dall’individuo, tutte le tecniche di diagnostica per immagini (radiografie, tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare) presentano queste evoluzioni in modo diverso. Molte modificazioni possono essere asintomatiche e sconosciute al soggetto. La presenza di sintomi corrispondenti (principalmente un dolore localizzato alla schiena) dipende dall’entità e dalla posizione della degenerazione, così come dall’anatomia individuale di base.
 
 
 

Non tutte le modificazioni degenerative visibili mediante tecniche di diagnostica per immagini sono sintomatiche o richiedono un trattamento.

Questo talvolta rende difficile l’indagine sull’origine del dolore, in quanto le modificazioni degenerative possono estendersi (ed essere visibili) lungo tutta la colonna lombare, ma solo una di esse provoca sintomi dolorosi.
 
RESTRINGIMENTO DEL CANALE RACHIDEO (STENOSI SPINALE LOMBARE – SSL)
 
 

Sintomi associati al restringimento del canale rachideo

Il sintomo principale del restringimento del canale rachideo è la cosiddetta claudicazione neurogena. Si tratta di una sensazione dolorosa che si manifesta dopo alcuni minuti di cammino, oppure quando si mantiene per un certo periodo la posizione eretta. Tipicamente, il dolore scompare se si assume una posizione di piegamento in avanti, per esempio da seduti. Anche se il sintomo più comune è il dolore alle gambe (spesso in una zona precisa), altri sintomi tipici sono la debolezza o l’instabilità degli arti inferiori dopo avere percorso una certa distanza a piedi. Nei casi gravi, il paziente può a malapena percorrere pochi metri prima di essere letteralmente immobilizzato dalla sua condizione.

Diagnostica della stenosi spinale lombare

L’indizio più importante per la diagnosi è la storia clinica del paziente, poiché l’esame obiettivo non è talvolta sufficiente per arrivare a dati conclusivi. La diagnostica per immagini conferma il sospetto di stenosi e ne definisce l’estensione. Le tecniche più comunemente utilizzate sono la risonanza magnetica e talvolta la tomografia computerizzata (anche in combinazione con la mielografia).

Trattamento

Il trattamento della stenosi spinale lombare può essere non operatorio oppure chirurgico.
Non operatorio: Nonostante il restringimento del canale rachideo dipenda prevalentemente da un fattore meccanico, spesso l’origine dei sintomi è in parte dovuta a un rigonfiamento ed edema tissutale. Il trattamento farmacologico può certamente controllare questi fattori non meccanici e permettere la diminuzione del dolore.
 
La stenosi spinale lombare è un problema essenzialmente meccanico. Se non si risolve con gli altri trattamenti, la SSL richiede l’intervento chirurgico. Lo scopo dell’intervento è di decomprimere il canale rachideo e di alleviare la pressione sulle strutture nervose, diminuendo (o eliminando) così la gravità dei sintomi.

 INTERVENTO CHIRURGICO
La decompressione delle radici dei nervi nel canale rachideo può essere eseguita mediante tecniche differenti. La decompressione indiretta si utilizza quando la stenosi è in parte provocata da legamenti ripiegati verso l’interno. Facendo ricorso alla distrazione posteriore, i legamenti possono essere allungati aumentando così il volume del canale rachideo e del canale radicolare. Questa tecnica evita la manipolazione nelle immediate vicinanze delle strutture nervose e rappresenta una procedura minore.
 
 
 
Fig 9


 
 
 
La laminectomia è la procedura più invasiva. Tutti gli elementi posteriori che ricoprono le radici dei nervi sono asportati decomprimendo quindi efficacemente le strutture nervose. Questo metodo può presentare problemi di stabilità della colonna e richiedere in alcuni casi una fusione aggiuntiva.
 
 
 
Fig 10
 
 
La laminotomia selettiva (riduttiva) decomprime le strutture nervose rimuovendo i legamenti ispessiti, riducendo lo spessore delle lamine e il volume delle faccette. Questa tecnica solitamente non compromette la stabilità della colonna. La tecnica è meno invasiva, ma il sito operatorio può essere meno accessibile.
 
 
 
Fig 11
 
Occasionalmente, si contempla la possibilità di ricorrere alla fusione simultanea associata alla decompressione come modalità di trattamento possibile. La fusione (immobilizzazione) della colonna (o di una parte di essa) può aiutare a ridurre i dolori dorsali e a eliminare una instabilità o una deformazione, richiedendo però procedure chirurgiche più lunghe. (Vedere anche “Fusione del rachide lombare”).
 
 
 
Fig. 12
 

CHIRURGIA DELLA LOMBALGIA

Lombalgia è una definizione generica di un dolore localizzato al rachide lombare o nella regione pelvica. Il dolore non si propaga tipicamente lungo le gambe o almeno segue lo schema classico della distribuzione anatomica dei nervi. (Vedere “Dolore neuropatico lombare”).

L’elenco delle modalità di trattamento è infinito e comprende la chirurgia, che mette in evidenza il fatto che nessuna di queste procedure rappresenta la soluzione ideale al problema della lombalgia.

Nella letteratura medica, il ricorso all’intervento chirurgico è controverso. Alcune riviste negano l’esistenza di un’origine anatomica oggettiva della lombalgia e rifiutano l’intervento come forma di trattamento possibile, indipendentemente dalla procedura scelta. Altre sono favorevoli alla chirurgia se la procedura diagnostica rivela una fonte anatomica identificabile (faccetta/disco) del dolore. Tecniche chirurgiche più recenti promettono di migliorare i risultati preservando però il movimento segmentale del rachide lombare.
 

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Uno dei problemi dell'intervento chirurgico in caso di lombalgia è l’identificazione precisa della fonte del dolore (disco, faccette, legamenti ecc.). Numerose procedure diagnostiche sono ritenute valide per questo scopo. Alcuni di questi test diagnostici non sono convalidati adeguatamente e il loro significato resta perlomeno controverso.
 

Intervento chirurgico

FUSIONE DEL RACHIDE LOMBARE

Il metodo tradizionale di trattamento delle diverse patologie della colonna vertebrale è la fusione di uno o più segmenti, in base alla situazione del paziente. Questa tecnica di immobilizzazione dei segmenti responsabili del movimento è stata adottata da altri campi della chirurgia ortopedica, come quelli dell’anca e del ginocchio, in cui l’articolazione dolorosa era immobilizzata se il problema non poteva essere risolto altrimenti. Una migliore comprensione e i progressi tecnologici hanno consentito di sostituire l’articolazione invece di saldarla. Questo tipo di intervento chirurgico è diventato la procedura standard per la maggior parte delle articolazioni dell’organismo.

La fusione resta la tecnica più frequentemente utilizzata nella colonna vertebrale. La complessità della sua anatomia e la prossimità alle strutture nervose complica la sostituzione di segmenti della colonna, così come la conservazione della mobilità. Queste tecniche attualmente esistono, ma non sono ancora disponibili dati clinici e risultati conclusivi. (Vedere anche il capitolo “Procedure di conservazione della mobilità”).

La fusione della colonna vertebrale può essere realizzata in molti modi. Tuttavia, il principio resta invariabile: ottenere un’unione ossea solida tra le vertebre saldate. La massa di fusione utilizzata per favorire l’unione ossea è generalmente l’osso autologo del paziente, osso allogenico specialmente preparato o sostituti ossei. Per assicurare una unione solida, si utilizzano generalmente impianti metallici a livello anteriore, posteriore o in combinazione.
 
 
 
Fig 13
 
 
Fig 14
 
Nuovi metodi meno invasivi prevedono la decompressione del canale rachideo mediante procedure percutanee. Inserendo strumenti nel canale rachideo, si esegue la decompressione mediante tecniche diverse, come quelle basate sull’impiego di rasoi o laser.